Тип консультации | Консультация кардиолога |
---|---|
Список выполненных медицинских услуг |
|
Вид Обращения | Первичный |
Пациент | Дата рождения: Февраль 17, 1960 (61 лет) Пол: Мужской |
Опекун | Богатырева Елена Николаевна |
Документ | Прием (осмотр) врача-специалиста, Дата/Время: Март 17, 2021 15:00 +0300 - 16:00 +0300, Основной исполнитель: Смирнов Александр Игоревич, Поддерживающий исполнитель: Иванова Татьяна Михайловна |
Автор | Смирнов Александр Игоревич, врач-кардиолог Организация: ГБУЗ "ГКБ №51ДЗМ" Подписан: Январь 25, 2021 |
Тип консультации | Консультация кардиолога |
---|---|
Список выполненных медицинских услуг |
|
Вид Обращения | Первичный |
Льготная категория | Инвалиды I группы |
---|
Жалобы пациента | На боль за грудиной с иррадиацией в нижнюю челюсть |
---|
Анамнез заболевания | Примерно год назад впервые стало возникать периодическое, стойкое повышение АД, в начале незначительное - до 140/90 мм. рт. ст., затем постепенное повышение до 170/100 мм.рт.ст., появилась головная боль, вскоре ставшая постоянной, особенно утром, тяжесть в затылочной области головы, боль усиливалась в положении лежа и проходила после приема анальгетиков (анальгин). За последний год участились случаи боли в области сердца, наблюдалось повышение АД вплоть до 200/120 мм.рт.ст. |
---|---|
Дата первого обращения к врачу с первыми симптомами заболевания | 25.04.2019, врач-кардиолог |
Дата, с которой пациент считает себя больным | 20.10.2020 |
Дата начала рецидива или прогрессирования заболевания со слов больного | 25.10.2020 |
Анамнез жизни | Родился вторым ребенком в семье. В детстве частые простудные, детские инфекции – краснуха, скарлатина, ветряная оспа. ИБС:стенокардия фк2, постинфарктный кардиосклероз (оим нижней локализации в 2013 г), желудочковая экстрасистолия.. ЧКВ::тламп со стентированием интермедиальной артерии и оа в 2014г, пка и пна в 2013 г . атеросклероз аорты, сонных артерий с дислипидемией 2а тип. Сахарный диабет 2 тип, неинсулинпотребный, послеоперационный гипотиреоз. Состав семьи: жена и сын. Наследственность отягощена: по линии матери – гипертоническая болезнь, по линии отца – ОИМ задней стенки левого желудочка. Сын здоров. Контактов с инфекционными больными за время обращения не было. В эндемичных районах тех или иных инфекций, загрязнённых радиацией и химикатами территориях, за время обращения не находился. |
---|---|
Группа крови и резус-фактор | А (II) Rh+ |
Вид места жительства | Город |
---|---|
Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока | Да |
Занятость пациента | Работающий |
Потенциально-опасные для здоровья социальные факторы | Нарушение режима сна и бодрствования |
Вредные производственные факторы | Аллергены |
Вредные привычки и зависимости |
Телевизионная зависимость
Интернет-зависимость |
Образование пациента |
Высшее образование - специалитет
Аспирантура |
---|---|
Образовательная организация, в которой обучается пациент | Полное наименование образовательной организации (г. Москва, ул. Ладожская, д. 4-6 строение 1, 105005) |
Инвалидность | Тип инвалидности | Степень утраты профессиональной трудоспособности | Причина инвалидности | Дата установления инвалидности |
---|---|---|---|---|
3 группа (установлена: повторно, бессрочно) | приобретенная | 100% (бессрочно) | I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности | C 28.03.2001 |
Перенесенные заболевания | Период заболевания |
---|---|
S89.7 Множественные травмы голени | 2009 |
Родственники пациента, имеющие заболевания или вредные привычки и зависимости | Перенесенные заболевания | Вредные привычки и зависимости |
---|---|---|
Отец/мать | C20 Злокачественное новообразование прямой кишки (с 2001 по 2001) |
|
Наличие аллергических реакций в анамнезе | Да |
---|
Действующие вещество лекарственного препарата при лекарственной непереносимости | Тип патологической реакции | Агент патологической реакциии | Дата выявления патологической реакции |
---|---|---|---|
Метронидазол | Аллергические реакции | Агент патологической реакции | 27.09.2020 |
Эпидемиологический анамнез | Контактов с больным(носителем) инфекционным заболеванием за последние 21 день не было. Выезжал за пределы города, области, страны за последний месяц: да. |
---|
Дата и время фиксирования витального параметра | Название витального параметра | Значение витального параметра | Единицы измерения | Референтный интервал |
---|---|---|---|---|
17.03.2021 15:00 | Артериальное давление систолическое | 130 | мм.рт.ст | N: 100-139 мм.рт.ст. |
17.03.2021 15:00 | Артериальное давление диастолическое | 70 | мм.рт.ст. | N: 100-139 мм.рт.ст. |
17.03.2021 15:00 | Пульс | 105 | 1/мин | N: 60 - 90 1/мин |
17.03.2021 15:05 | Температура тела | 36.6 | °C | N: 35,9 - 37,2 °C |
17.03.2021 15:08 | Сатурация | 98 | % | N: ≥95 % |
Общее состояние пациента | Удовлетворительное |
---|---|
Данные осмотра | Сознание ясное. Контакт доступен. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, достаточной влажности. Кожные высыпания. Питание:повыш. Щитовидная железа пальпаторно не определяется. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимых изменений. Грудная клетка правильной формы. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторно над легкими легочный звук. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При осмотре области сердца и крупных кровеносных сосудов б/о. Пальпаторно - верхушечный толчок в пятом межреберье; перкуторно: левая граница относительной тупости сердца по срединно-ключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – 3 ребро. При аускультации – тоны сердца достаточной звучности, ритм сердечных сокращений правильный, дефицита пульса нет. |
Оценка сознания | Ясное |
Общемозговые симптомы | Головная боль, головокружение |
---|---|
Высшая корковая деятельность и психоэмоциональная сфера | Память не нарушена Критика сохранена Поведение адекватное Ориентация сохранена |
Менингеальный синдром | Ригидности затылочных мышц не выявлено Проба Кернига отрицательная Симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные |
Речь | моторная афазия |
Черепные нервы | I (обонятельный) нерв: функция не нарушена. II (зрительный) нерв: функция не нарушена. III, IV, VI (глазодвигательный, блоковый, отводящий) нервы: функция не нарушена. V (тройничный) нерв: функция не нарушена. VII (лицевой) нерв: сглажена правая носогубная складка. VIII (вестибулокохлеарный нерв) нерв: функция не нарушена. IX, X (языкоглоточный, блуждающий) нервы: функция не нарушена. XI (добавочный) нерв: девиация язвка влево. XII (подъязычный) нерв: функция не нарушена. |
Чувствительность | не нарушена |
Спинальное поражение | двигательных нарушений нет чувствительные нарушения выявлены в сегментах С3-С6 |
Полиневритическое поражение | нет |
Двигательная система | Объем движений сохранен Мышечная сила не нарушена Мышечный тонус повышен Сухожильные рефлексы сохранены Патологические рефлексы не выявлены Трофика сохранена |
Координационная система | Ходьба не нарушена Тандемная ходьба не нарушена Пальце-носовая проба отрицательная Пяточно-коленная проба: выполняет удовлетворительно Проба Ромберга: выполняет удовлетворительно Асинергия Бабинского: нет |
Экстрапирамидная система | Тремор не выявлен Гипокинезии нет Гиперкинезы не выявлены Постуральная неустоучивость нет Тонус (ригидность) нет |
Вегетативная нервная система | Ортостатическая проба без особенностей Проба Даньини-Ашнера отрицательная Гипергидроз/акрогипергидроз не выявлен |
Тазовые функции | не нарушены |
Вертебральный синдром | Визуальный осмотр без особенностей Объем движений сохранен Пальпация безболезненная Определение симптомов натяжения: не обнаружены |
Описание расположения внутримозговой гематомы с определением ее размеров | Супратенториальное расположение, объемом 30 см3 или более |
Время от появления первых клинических симптомов до начала лечения | Первые 4,5 часа |
Наличие отеков | Да |
---|---|
Виды отеков | Анасарка |
Локализация отеков | Стопа |
Оценка кожных покровов | Обычные (нормальные) |
Оценка дыхания | Везикулярное |
Оценка тонов сердца пациента | Ритмичные |
Наличие шума сердца | Да |
Описание шума сердца | Трение перикарда |
Описание пульса | Ритмичный |
Описание языка | Обложен |
Описание живота | Безболезненный |
Описание печени | Не увеличена |
Характеристика пульсации на артериях нижних конечностей | Ослаблена |
Локализация нарушения пульсации на артериях нижних конечностей | пульсация артерии на правой стопе не определяется |
Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе | Повторный инфаркт миокарда (развившийся через 28 суток после предшествующего инфаркта миокарда) |
Наличие болевого синдрома | Да |
Описание характера болевого синдрома | боли в грудной клетке с иррадиацией в нижнюю челюсть |
Наличие одышки | Да |
Наличие хрипов | Нет |
Характеристика хрипов в легких | Влажные мелкопузырчатые |
Наличие набухания шейных вен | Нет |
Врачебное описание ЭКГ | синусовый ритм, признаки нарушения кровоснабжения передне-перегородочной области, желудочковая экстрасистолия |
Наличие кардиогенного шока | Нет |
Наличие повышенного уровня маркеров некроза миокарда | Нет |
Наличие операции аортокоронарного шунтирования в анамнезе | Нет |
Наличие операции чрезкожного коронарного шунтирования в анамнезе | Нет |
Предтестовая вероятность ишемической болезни сердца | Очень низкая |
Стратификация риска осложнений и неблагоприятных исходов | Низкий |
Наличие хронической болезни почек в анамнез | Нет |
Стадия хронической болезни почек | 3А |
Купирование приступа при фибрилляции предсердий | электрическая кардиоверсия |
Оценка гемодинамического профиля при острой сердечной недостаточности | 1 (А) |
Наименование шкалы | Дата и время расчета прогностической шкалы | Результат расчета шкалы | Интерпретация результата | Комментарий | Параметр клинических шкал и опросников |
---|---|---|---|---|---|
Шкала оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет жизни (Systematic Coronary Risk Evaluation, SCORE) | 17.03.2021 16:00 | 10 баллов | Степень риска V | Мужчина 60 лет. Систолическое АД 140 мм.рт.ст. Общий холестерин 5 ммоль/л. Курит. |
|
Шкала комы Глазго | 17.03.2021 16:00 | 8 баллов | Сопор | Мужчина 60 лет. Систолическое АД 140 мм.рт.ст. Общий холестерин 5 ммоль/л. Курит. |
|
Код по МКБ-10 | I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий |
---|---|
Клинический диагноз | - |
Дата установления диагноза: | 27.09.2020 |
Характер заболевания | Ранее установленное хроническое |
Характер течения заболевания | Острый |
Дата установления диагноза впервые в жизни | 25.01.2021 |
Достоверность подтверждения даты установления диагноза впервые в жизни | Со слов пациента |
Уточнение диагноза по профилю неврология (при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК)) | |
Дата и время возникновения первых клинических симптомов | 27.09.2020 |
Признаки ОНМК обнаружены при пробуждении | Нет |
Кратность ОНМК | Повторное ОНМК |
Пострадавшие бассейны и артерии |
|
Локализация гематомы при ОНМК | Ствол головного мозга |
Подтип ОНМК по ишемическому типу | Кардиоэмболический инсульт |
Краткая характеристика клинической картины - проявления заболевания, перечисляются в виде симптомов по убыванию клинической значимости с указанием степени нарушения | Правосторонний гемипарез. Моторная афазия. |
Период ОНМК | Острый период |
Непосредственные причины, которые вызвали ОНМК | Нарушение ритма |
Выполненное лечение у пациента с ОНМК | ВСТЭ от 25.08.2020 |
Осложнения лечения у пациента с ОНМК | Пневмония |
Код по МКБ-10 | I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда |
---|---|
Клинический диагноз | - |
Дата установления диагноза: | 27.09.2020 |
Характер заболевания | Ранее установленное хроническое |
Характер течения заболевания | Острый |
Дата установления диагноза впервые в жизни | 25.01.2021 |
Изменения диагноза по сравнению с диагнозом в предыдущей консультации, если такая имеется | Нет |
Уточнение диагноза по профилю кардиология | |
Дата и время возникновения первых клинических симптомов | 27.09.2020 15:30 |
Форма ОКС | ОКС с подъемом сегмента ST |
Категория риска неблагоприятного исхода при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST | Умеренный (промежуточный) риск |
Пострадавшие артерии | Правая коронарная артерия средний сегмент |
Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип (Killip) | Класс II. Умеренная сердечная недостаточность |
Локализация зоны некроза | Передняя стенка левого желудочка |
Классификация инфаркта миокарда на основании последующих изменений ЭКГ | Инфаркт миокарда с формированием патологических зубцов Q |
Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе | Повторный инфаркт миокарда (развившийся через 28 суток после предшествующего инфаркта миокарда) |
Тип инфаркта миокарда | Тип 4с |
Выполненное хирургическое лечение при ОКС |
|
Осложнения лечения |
|
Клиническая классификация стенокардии | Стенокардия |
Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения | ФК I |
Вид фибрилляции предсердий | Клапанная ФП |
Форма фибрилляции предсердий | Пароксизмальная |
Стадия хронической сердечной недостаточности | I |
Вид хронической сердечной недостаточности по фракции выброса левого желудочка | ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ |
Функциональный класс хронической сердечной недостаточности | II ФК |
Код по МКБ-10 | R57.0 Кардиогенный шок |
---|---|
Клинический диагноз | Кардиогенный шок |
Дата установления диагноза | 27.09.2020 |
Тип врачебного участка | терапевтический (в том числе цеховой) |
---|---|
Номер врачебного участка (наименование) | 1 |
Дата начала диспансерного наблюдения | 25.03.2021 |
---|---|
Врач, осуществляющий диспансерное наблюдение | Врач-кардиолог. Исаев Иван Миронович |
Место работы врача, осуществляющего диспансерное наблюдение | ГБУЗ "ГП №64 Департамента здравоохранения города Москвы" Филиал №2 |
Адрес медицинской организации | г. Москва, ул. Ладожская, д. 4-6 строение 1 |
Шифр МКБ-10 | I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда |
Заболевание выявлено | При обращении за лечением |
Следующая явка | 11.05.2021 |
Дата прекращения диспансерного наблюдения | 11.11.2022 |
Причины прекращения диспансерного наблюдения | Перевод в другую медицинскую организацию |
Заключение | Состояние пациента без существенной динамики. Планируется продолжить проводимую терапию. Необходимо произвести доп. обследование - Коронарография, ЭКГ |
---|---|
Выявленные патологии | R57.0 Кардиогенный шок |
Результат осмотра | Без изменения |
Дата повторного осмотра | 22.03.2021 |
Назначено | Инструкция по применению препарата | Особые указания | Длительность приема препарата |
---|---|---|---|
Метронидазол | 500 мг 2 раза в день 7 дней Внутривенный | Путь введения препарата: Внутривенный | 18.03.2021 - 30.03.2021 |
Амоксициллин+Кларитромицин+Омепразол [набор] | 20 мг 1 раза в день 2 недели перорально | Путь введения препарата: Для приема внутрь | 18.03.2021 - 28.03.2021 |
Планируемый вид исследования | Планируемые исследования | Код услуги по НМУ | Планируемая дата | Описание |
---|---|---|---|---|
Планируемые лабораторные исследования | Билирубин общий, молярная концентрация в сыворотке или плазме крови | A09.05.021 - Исследование уровня общего билирубина в крови | 18.03.2021 | - |
Планируемые инструментальные исследования | Компьютерная томография коронарография | A06.10.006.001 - Компьютерно-томографическая коронарография | 18.03.2021 | - |
Планируемые инструментальные исследования | Электрокардиографическое исследование в 12 отведениях | A05.10.006 - Регистрация электрокардиограммы | 18.03.2021 | - |
Данные о планируемом лечении |
|
---|
Рекомендации | Рекомендовано: продолжить прием бисопролола(конкор) 5 мг/сут, аторвастатина 20 мг/сут, кардиомагнила 75 мг на ночь. |
---|---|
Диета | Диетическая терапия при заболеваниях нервной системы (стол 12) |
Дата начала | 17 марта 2021 |
Дата окончания | 4 апреля 2021 |