Выписной эпикриз из стационара по отдельным профилям медицинской помощи (Апрель 26, 2021)

ПациентДата рождения: Октябрь 21, 1958 (62 лет)
Пол: Мужской
Опекун Богатырева Елена Николаевна
ДокументГоспитализация,
Дата/Время: из Март 17, 2021 в Март 30, 2021
Автор Костин Игорь Викторович, врач-кардиолог
Организация: ГБУЗ "ГКБ №51ДЗМ"
Подписан: Март 30, 2021

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Срочность госпитализации Экстренная госпитализация
Повод обращения Первичное лечение (лечение пациента за исключением прогрессирования и рецидива)
Признак поступления\выбытия Да
Признак повторного лечения Первичный
Путь поступления пациента Доставлен бригадой скорой помощи
Дата и время смерти 16:00 25.03.2021

Анамнез заболевания

Анамнез заболевания Со слов пациента, в 14.00 17 марта 2021 г. после сильной психоэмоциональной и тяжелой физической нагрузки появились и стали усиливаться жгучие боли за грудной с иррадиацией в нижнюю челюсть. Повышение артериального давления, сахарный диабет. На учете у кардиолога не состоит.
Дата первого обращения к врачу с первыми симтомами заболевания 17.03.2021, врач-врач скорой медицинской помощи
Дата, с которой пациент считает себя больным 17.03.2021
Дата начала рецидива или прогрессирования заболевания со слов больного 17.03.2021

Анамнез жизни

Анамнез жизни Оперирован по поводу перелома левой голени в 2009 году
Группа крови и резус-фактор А (II) Rh+

Социальный анамнез

Вид места жительства Город
Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Нет
Занятость пациента Работающий
Потенциально-опасные для здоровья социальные факторы Нарушение режима сна и бодрствования
Вредные производственные факторы Аллергены
Вредные привычки и зависимости Телевизионная зависимость
Интернет-зависимость

Образование

Образование пациента Высшее образование - специалитет
Аспирантура
Образовательная организация, в которой обучается пациент Полное наименование образовательной организации (г. Москва, ул. Ладожская, д. 4-6 строение 1, 105005)

Инвалидность

Инвалидность Тип инвалидности Степень утраты профессиональной трудоспособности Причина инвалидности Дата установления инвалидности
3 группа (установлена: повторно, бессрочно) приобретенная 100% (бессрочно) I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности C 28.03.2001

Перенесенные заболевания

Перенесенные заболевания Период заболевания
S89.7 Множественные травмы голени 2009

Семейный (наследственный) анамнез

Родственники пациента, имеющие заболевания или вредные привычки и зависимости Перенесенные заболевания Вредные привычки и зависимости
Отец/мать C20 Злокачественное новообразование прямой кишки (с 2001 по 2001)
  • Телевизионная зависимость
  • Интернет-зависимость

Аллергии и непереносимость

Наличие аллергических реакций в анамнезе Да
Действующие вещество лекарственного препарата при лекарственной непереносимости Тип патологической реакции Агент патологической реакциии Дата выявления патологической реакции
Метронидазол Аллергические реакции Агент патологической реакции 27.09.2020

Эпидемиологический анамнез

Эпидемиологический анамнез Контактов с больным(носителем) инфекционным заболеванием за последние 21 день не было. Выезжал за пределы города, области, страны за последний месяц: да.

Состояние при поступлении

Состояние Удовлетворительное
Жалобы пациента Давящая боль за грудиной
Объективный статус Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, конституция гиперстеническая.Кожные покровы бледно-розовые, теплые, сухие. Слизистая ротовой полости розовая. ПЖК чрезмерно выражена. Периферические л/узлы не увеличены. Деформации костей и суставов нет. Периферических отеков нет. Судорог нет. Рост 165 см, Вес 85 кг, Температура 36,6 оС. Психическое состояние ровное, спокойное. Аускультативно в легких дыхание жесткое, выслушивается над всеми отделами, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Система кровообращения: Тоны сердца приглушены, ритмичны. Гемодинамика стабильна. АД: 130/90 мм рт. ст, ЧСС: 72 уд./мин, Пульс: 72 уд./мин. Система пищеварения: Язык обложен белесоватым налетом живот увеличен за счет ожирения, мягкий, безболезненный, перистальтака активная. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется, стул регулярный, жидкий. Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, с-м.
Оценка сознания Ясное

Состояние при поступлении по профилю кардиология

Положительная эффективность процедуры тромболизиса выполненной БСМП Да
Купирование приступа при фибрилляции предсердий Спонтанное купирование
Дата и время купирования приступа 17.03.2021 09:10

Состояние при поступлении по профилю неврология

Общемозговые симптомы Головная боль, головокружение
Высшая корковая деятельность и психоэмоциональная сфера Память не нарушена Критика сохранена Поведение адекватное Ориентация сохранена
Менингеальный синдром Ригидности затылочных мышц не выявлено Проба Кернига отрицательная Симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные
Речь моторная афазия
Черепные нервы I (обонятельный) нерв: функция не нарушена. II (зрительный) нерв: функция не нарушена. III, IV, VI (глазодвигательный, блоковый, отводящий) нервы: функция не нарушена. V (тройничный) нерв: функция не нарушена. VII (лицевой) нерв: сглажена правая носогубная складка. VIII (вестибулокохлеарный нерв) нерв: функция не нарушена. IX, X (языкоглоточный, блуждающий) нервы: функция не нарушена. XI (добавочный) нерв: девиация язвка влево. XII (подъязычный) нерв: функция не нарушена.
Чувствительность Не нарушена
Спинальное поражение двигательных нарушений нет чувствительные нарушения выявлены в сегментах С3-С6
Полиневритическое поражение Нет
Двигательная система Объем движений сохранен Мышечная сила не нарушена Мышечный тонус повышен Сухожильные рефлексы сохранены Патологические рефлексы не выявлены Трофика сохранена
Координационная система Ходьба не нарушена Тандемная ходьба не нарушена Пальце-носовая проба отрицательная Пяточно-коленная проба: выполняет удовлетворительно Проба Ромберга: выполняет удовлетворительно Асинергия Бабинского: нет
Экстрапирамидная система Тремор не выявлен Гипокинезии нет Гиперкинезы не выявлены Постуральная неустоучивость нет Тонус (ригидность) нет
Вегетативная нервная система Ортостатическая проба без особенностей Проба Даньини-Ашнера отрицательная Гипергидроз/акрогипергидроз не выявлен
Тазовые функции не нарушены
Вертебральный синдром Визуальный осмотр без особенностей Объем движений сохранен Пальпация безболезненная Определение симптомов натяжения: не обнаружены
Описание расположения внутримозговой гематомы с определением ее размеров Супратенториальное расположение, объемом 30 см3 или более

Предварительный диагноз

Основное заболевание

Код по МКБ-10 I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда
Клинический диагноз -
Дата установления диагноза: 17.03.2021
Характер заболевания Острое
Характер течения заболевания Острый
Дата установления диагноза впервые в жизни 17.03.2021
Изменения диагноза по сравнению с диагнозом в предыдущей консультации, если такая имеется Нет
Уточнение диагноза по профилю кардиология
Дата и время возникновения первых клинических симптомов 17.03.2021 14:00
Форма ОКС ОКС с подъемом сегмента ST
Категория риска неблагоприятного исхода при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST Умеренный (промежуточный) риск
Пострадавшие артерии Правая коронарная артерия средний сегмент
Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип (Killip) Класс II. Умеренная сердечная недостаточность
Локализация зоны некроза Передняя стенка левого желудочка
Классификация инфаркта миокарда на основании последующих изменений ЭКГ Инфаркт миокарда с формированием патологических зубцов Q
Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе Повторный инфаркт миокарда (развившийся через 28 суток после предшествующего инфаркта миокарда)
Тип инфаркта миокарда Тип 4с
Выполненное хирургическое лечение при ОКС
  • 18.03.2020 Баллонная ангиопластика со стентированием передней коронарной артерии
Осложнения лечения
  • Диссекция стенки сосуда
Клиническая классификация стенокардии Стенокардия
Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения ФК I
Вид фибрилляции предсердий Клапанная ФП
Форма фибрилляции предсердий Пароксизмальная
Стадия хронической сердечной недостаточности I
Вид хронической сердечной недостаточности по фракции выброса левого желудочка ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ
Функциональный класс хронической сердечной недостаточности II ФК

Основное заболевание

Код по МКБ-10 I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий
Клинический диагноз -
Дата установления диагноза: 17.03.2021
Характер заболевания Ранее установленное хроническое
Характер течения заболевания Острый
Дата установления диагноза впервые в жизни 17.03.2021
Достоверность подтверждения даты установления диагноза впервые в жизни Со слов пациента
Уточнение диагноза по профилю неврология (при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК))
Дата и время возникновения первых клинических симптомов 17.03.2021
Признаки ОНМК обнаружены при пробуждении Нет
Кратность ОНМК Повторное ОНМК
Пострадавшие бассейны и артерии
  • Средняя мозговая артерия, сегмент M1
  • Большая передняя радикуломедулярная артерия
Локализация гематомы при ОНМК Ствол головного мозга
Подтип ОНМК по ишемическому типу Кардиоэмболический инсульт
Краткая характеристика клинической картины - проявления заболевания, перечисляются в виде симптомов по убыванию клинической значимости с указанием степени нарушения Правосторонний гемипарез. Моторная афазия.
Период ОНМК Острый период
Непосредственные причины, которые вызвали ОНМК Нарушение ритма
Выполненное лечение у пациента с ОНМК ВСТЭ от 18.03.2021
Осложнения лечения у пациента с ОНМК Пневмония

Осложнение основного заболевания

Код по МКБ-10 R57.0 Кардиогенный шок
Клинический диагноз Кардиогенный шок
Дата установления диагноза 17.03.2021

Витальные параметры

Дата и время фиксирования витального параметра Название витального параметра Значение витального параметра Единицы измерения Референтный интервал
17.03.2021 15:00 Артериальное давление систолическое 130 мм.рт.ст N: 100-139 мм.рт.ст.
17.03.2021 15:00 Артериальное давление диастолическое 70 мм.рт.ст. N: 100-139 мм.рт.ст.
17.03.2021 15:00 Пульс 105 1/мин N: 60 - 90 1/мин
17.03.2021 15:05 Температура тела 36.6 °C N: 35,9 - 37,2 °C
17.03.2021 15:08 Сатурация 98 % N: ≥95 %

Сведения о пребывании пациента по отделениям

Название Дата поступления Дата перевода Профиль койки Лечащий врач
Кардиохирургическое отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии 17.03.2021 18:00 20.03.2021 9:06 Костин Игорь Викторович (Врач-сердечно-сосудистый хирург)
Отделение кардиологии 20.03.2021 9:07 30.03.2021 9:06 Егоров Виктор Ильич (врач-кардиолог)

Сведения о пребывании пациента в кардиохирургическом отделении с палатой реанимации и интенсивной терапии (17.03.2021 11:00 - 20.03.2021 9:06)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ

Консультация врача-кардиолога (17.03.2021 18:20)

Объективно Состояние пациента: средней тяжести; стабильное. Кожные покровы: цвет - обычной окраски; обычной влажности; Подкожно-жировой слой развит умеренно; Лимфоузлы: пальпаторно не увеличены, безболезненны. Костно- мышечная система без видимой патологии. Щитовидная железа: визуально неувеличена. Мочеиспускание: свободное; безболезненное. Почки: не пальпируются; Дизурия: нет;
Заключение Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
Диагноз I21.0 Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 17.03.2021 г.
Рекомендации 1. Коронарография
 2. Анализ крови биохимический общетерапевтический
 3. Определение дальнейшей тактики лечения после результатов контрольного обследования
Услуги Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный (B01.015.001)
Автор документа Михалёв Александр Иванович (врач-кардиолог)

Диагноз

 

Рекомендации

 

Консилиум (17.03.2021 21:00)

Тип консилиума Общебольничный
Цель консилиума Определение тактики лечения
Форма консилиума Очная
Протокол Состояние пациента: средней тяжести; стабильное. Кожные покровы: цвет - обычной окраски; обычной влажности; Подкожно-жировой слой развит умеренно; Лимфоузлы: пальпаторно не увеличены, безболезненны. Костно- мышечная система без видимой патологии. Щитовидная железа: визуально неувеличена. Мочеиспускание: свободное; безболезненное. Почки: не пальпируются; Дизурия: нет;
Решение консилиума Пациенту показана баллонная ангиопластика со стентированием передней коронарной артерии
Рекомендации Дообследование в условиях стационара
Диагноз основной I21.0 Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 17.03.2021 г
Председатель консилиума Петров Иван Иванович (зам.директора), профессор, д.м.н.
Члены консилиума Титов Михаил Иванович (врач-кардиолог), к.м.н.
 Мамонов Иван Олегович (врач-кардиолог), к.м.н.
 Исаев Иван Миронович (врач-кардиолог), к.м.н.

Диагноз

 

Рекомендации

 

Коронарография (17.03.2021 19:00)

Эффективная доза 3,2 мЗв
Протокол Ствол ЛКА: имеет неровности контуров. Передняя нисходящая артерия (ПНА): в проксимальном сегменте стенозирована на 95 %, в среднем сегменте визуализируется ранее установленный стент, проходим, без признаков стенозирования. Огибающая артерия (ОА): без признаков атеросклеротического поражения. 2-я артерия тупого края (АТК), крупная ветвь, имеет неровности контуров.Правая коронарная артерия (ПКА): в проксимальном и среднем сегментах визуализируются ранее установленные стенты, проходимы, без признаков рестенозирования, в дистальном сегменте ПКА имеет неровности контуров. Задняя нисходящая артерия (ЗНА), крупная ветвь, имеет неровности контуров. Задняя боковая ветвь (ЗБВ), крупная ветвь, имеет неровности контуров.
Заключение Стеноз проксимального сегмента ПНА (95%)
Услуги Коронарография (A06.10.006)
Диагноз I21.0 Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 17.03.2021 г
Врач Ковтун Алексей Иванович (врач-рентгенолог)

Диагноз

 

ЭКГ в 12-ти отведениях (17.03.2021 15:40)

Протокол
Заключение Ритм синусовый, элевация сегмента ST в II, III, aVF; реципрокные изменения (депрессия сегмента ST) в I, aVL, V2-V6
Диагноз I21.0 Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 17.03.2021 г
Услуги Регистрация электрокардиограммы (A05.10.006)
Врач Огурцов Игорь Иванович (врач-функциональной диагностики)

Диагноз

 

Анализ крови биохимический, стандартный (17.04.2021 16:34)

Автор документа: Молчанов Андрей Иванович (врач-КЛД)
Показатель Значение Единицы измерения Референтный диапазон Комментарий Дата Анализатор
Общий белок 61,2 г/л 60.0 - 80.0 17.04.2021 12:34 BioChem FC-360
Креатинин 74,0 мкмоль/л 18.0 - 110.0 17.04.2021 12:34 BioChem FC-360
Мочевина 7,40 ммоль/л 2.10 - 8.20 17.04.2021 12:34 BioChem FC-360
Глюкоза 6,90 ммоль/л 3.40 - 6.20 17.04.2021 12:34 BioChem FC-360
Билирубин общий 19,8 мкмоль/л 1.7 - 15.4 17.04.2021 12:34 BioChem FC-360

Сведения о результатах расчета прогностических шкал

Наименование шкалы Дата и время расчета прогностической шкалы Результат расчета шкалы Интерпретация результата Комментарий Параметр клинических шкал и опросников
Шкала оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет жизни (Systematic Coronary Risk Evaluation, SCORE) 17.03.2021 16:00 10 баллов Степень риска V (крайне высокая) Мужчина 60 лет. Систолическое АД 140 мм.рт.ст. Общий холестерин 5 ммоль/л. Курит.
  • Пол: мужской
  • Возраст: 60
  • Систолическое артериальное давление (мм.рт.ст.): 140
  • Общий холестерин (ммоль/л): 5
  • Отношение к курению: курящие
Шкала комы Глазго 17.03.2021 16:00 8 баллов Сопор Мужчина 60 лет. Систолическое АД 140 мм.рт.ст. Общий холестерин 5 ммоль/л. Курит.
  • Открывание глаз: В ответ на обычный или громкий голос. Балльная оценка - 3
  • Речевая реакция: Издает нечленораздельные звуки. Балльная оценка - 2
  • Двигательная реакция: Сгибание руки в локтевом суставе в ответ на болевое раздражение, признаки патологического сгибания. Балльная оценка - 3

Баллонная ангиопластика со стентированием передней коронарной артерии

Дата и время начала хирургической операции 18.03.2021 14:40
Дата и время окончания хирургической операции 18.03.2021 15:50
Тип операции Плановое
Латеральность
Вид анестезии Ингаляционная
Номер протокола 1055
Описание операции Установлен рассасывающийся стент в проксимальный сегмент передней нисходящей артерии.
Хирург Петров Олег Иванович (врач-сердечно-сосудистый хирург)
Автор документа Иванов Пётр Иванович (врач-сердечно-сосудистый хирург)
Диагноз интраоперационный I21.0 Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 17.03.2021 г.
Расходные материалы
Услуги Баллонная ангиопластика со стентированием передней коронарной артерии (A16.12.004.009)

Диагноз

 

Сведения о пребывании пациента в отделении кардиологии (20.03.2021 09:07 - 30.03.2021 15:40)

Информация о лечении

Медикаментозное лечение

Назначено Прием Особые указания Дата начала лечения
Ацетилсалициловая кислота 50 мг 2 раза в сутки 7 дней Введение препарата перед приемом пищи 19.03.2021 10:00

Немедикаментозное лечение/манипуляции

Назначено Прием Особые указания Дата начала лечения
Душ лечебный Проводится один раз 05.04.2021 10:00

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ

Состояние Удовлетворительное
Результаты обращения Улучшение
Жалобы пациента Активно не предъявляет
Объективный статус Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, конституция гиперстеническая.Кожные покровы бледно-розовые, теплые, сухие. Слизистая ротовой полости розовая. ПЖК чрезмерно выражена. Периферические л/узлы не увеличены. Деформации костей и суставов нет. Периферических отеков нет. Судорог нет. Рост 165 см, Вес 85 кг, Температура 36,6 оС. Психическое состояние ровное, спокойное. Аускультативно в легких дыхание жесткое, выслушивается над всеми отделами, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Система кровообращения: Тоны сердца приглушены, ритмичны. Гемодинамика стабильна. АД: 130/90 мм рт. ст, ЧСС: 72 уд./мин, Пульс: 72 уд./мин. Система пищеварения: Язык обложен белесоватым налетом живот увеличен за счет ожирения, мягкий, безболезненный, перистальтака активная. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется, стул регулярный, жидкий. Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, с-м. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, диурез адекватный.
Оценка сознания Ясное
Пациент отправлен на этап реабилитации Третий этап реабилитации

Состояние при выписке по профилю кардиология

Купирование приступа при фибрилляции предсердий электрическая кардиоверсия
Дата и время купирования приступа 17.03.2021 09:10
Положительная эффективность процедуры тромболизиса Да

Состояние при выписке по профилю неврология

Общемозговые симптомы Головная боль, головокружение
Высшая корковая деятельность и психоэмоциональная сфера Память не нарушена Критика сохранена Поведение адекватное Ориентация сохранена
Менингеальный синдром Ригидности затылочных мышц не выявлено Проба Кернига отрицательная Симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные
Речь моторная афазия
Черепные нервы I (обонятельный) нерв: функция не нарушена. II (зрительный) нерв: функция не нарушена. III, IV, VI (глазодвигательный, блоковый, отводящий) нервы: функция не нарушена. V (тройничный) нерв: функция не нарушена. VII (лицевой) нерв: сглажена правая носогубная складка. VIII (вестибулокохлеарный нерв) нерв: функция не нарушена. IX, X (языкоглоточный, блуждающий) нервы: функция не нарушена. XI (добавочный) нерв: девиация язвка влево. XII (подъязычный) нерв: функция не нарушена.
Чувствительность Не нарушена
Спинальное поражение двигательных нарушений нет чувствительные нарушения выявлены в сегментах С3-С6
Полиневритическое поражение Нет
Двигательная система Объем движений сохранен Мышечная сила не нарушена Мышечный тонус повышен Сухожильные рефлексы сохранены Патологические рефлексы не выявлены Трофика сохранена
Координационная система Ходьба не нарушена Тандемная ходьба не нарушена Пальце-носовая проба отрицательная Пяточно-коленная проба: выполняет удовлетворительно Проба Ромберга: выполняет удовлетворительно Асинергия Бабинского: нет
Экстрапирамидная система Тремор не выявлен Гипокинезии нет Гиперкинезы не выявлены Постуральная неустоучивость нет Тонус (ригидность) нет
Вегетативная нервная система Ортостатическая проба без особенностей Проба Даньини-Ашнера отрицательная Гипергидроз/акрогипергидроз не выявлен
Тазовые функции не нарушены
Вертебральный синдром Визуальный осмотр без особенностей Объем движений сохранен Пальпация безболезненная Определение симптомов натяжения: не обнаружены
Описание динамики состояния пациента на момент выписки Супратенториальное расположение, объемом 30 см3 или более
Геморрагическая трансформация мозговой ткани после лечения ишемического инсульта Да

Заключительный клинический диагноз

Основное заболевание

Код по МКБ-10 I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда
Клинический диагноз -
Дата установления диагноза: 17.03.2021
Характер заболевания Ранее установленное хроническое
Характер течения заболевания Острый
Дата установления диагноза впервые в жизни 17.03.2021
Изменения диагноза по сравнению с диагнозом в предыдущей консультации, если такая имеется Нет
Уточнение диагноза по профилю кардиология
Дата и время возникновения первых клинических симптомов 17.03.2021 14:00
Форма ОКС ОКС с подъемом сегмента ST
Категория риска неблагоприятного исхода при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST Умеренный (промежуточный) риск
Пострадавшие артерии Правая коронарная артерия средний сегмент
Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип (Killip) Класс II. Умеренная сердечная недостаточность
Локализация зоны некроза Передняя стенка левого желудочка
Классификация инфаркта миокарда на основании последующих изменений ЭКГ Инфаркт миокарда с формированием патологических зубцов Q
Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе Повторный инфаркт миокарда (развившийся через 28 суток после предшествующего инфаркта миокарда)
Тип инфаркта миокарда Тип 4с
Выполненное хирургическое лечение при ОКС
  • 18.03.2021 Баллонная ангиопластика со стентированием передней коронарной артерии
Осложнения лечения
  • Диссекция стенки сосуда
Клиническая классификация стенокардии Стенокардия
Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения ФК I
Вид фибрилляции предсердий Клапанная ФП
Форма фибрилляции предсердий Пароксизмальная
Стадия хронической сердечной недостаточности I
Вид хронической сердечной недостаточности по фракции выброса левого желудочка ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ
Функциональный класс хронической сердечной недостаточности II ФК

Основное заболевание

Код по МКБ-10 I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий
Клинический диагноз -
Дата установления диагноза: 17.03.2020
Характер заболевания Ранее установленное хроническое
Характер течения заболевания Острый
Дата установления диагноза впервые в жизни 17.03.2021
Достоверность подтверждения даты установления диагноза впервые в жизни Со слов пациента
Уточнение диагноза по профилю неврология (при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК))
Дата и время возникновения первых клинических симптомов 17.03.2021
Признаки ОНМК обнаружены при пробуждении Нет
Кратность ОНМК Повторное ОНМК
Пострадавшие бассейны и артерии
  • Средняя мозговая артерия, сегмент M1
  • Большая передняя радикуломедулярная артерия
Локализация гематомы при ОНМК Ствол головного мозга
Подтип ОНМК по ишемическому типу Кардиоэмболический инсульт
Краткая характеристика клинической картины - проявления заболевания, перечисляются в виде симптомов по убыванию клинической значимости с указанием степени нарушения Правосторонний гемипарез. Моторная афазия.
Период ОНМК Острый период
Непосредственные причины, которые вызвали ОНМК Нарушение ритма
Выполненное лечение у пациента с ОНМК ВСТЭ от 19.03.2021
Осложнения лечения у пациента с ОНМК Пневмония

Осложнение основного заболевания

Код по МКБ-10 K63.0 Абсцесс кишечника
Клинический диагноз Параректальный абсцесс в проекции ранее определяемого опухолевого образования
Дата установления диагноза 17.03.2021

Рекомендации

Ограничение нагрузки. Динамическое наблюдение

Связанные документы

Лист временной нетрудоспособности
Дата начала 10 апреля 2021
Дата окончания 17 апреля 2021

Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией
Дата выдачи 10 апреля 2021

Сведения о противопоказаниях или отказах от определенных типов лечения

Дата и время Тип отказа (противопоказания) Комментарий
25.03.2021 15:00 Отказ от проведения хирургического лечения

Сведения о выданных направлениях

Дата и время Вид направления
10.04.2021 15:00 Направление на лабораторное исследование