Медицинская услуга |
|
---|---|
Кодирование операции по справочнику хирургических операций, проводимых в стационаре |
|
Показания к хирургической операции |
|
Срочность операции | Плановая |
Степень риска оперативного вмешательства |
|
Предоперационный эпикриз | Предоперационный эпикриз |
Обоснование необходимости оперативного вмешательства | Обоснование необходимости оперативного вмешательства |
План операции | План операции |
Премедикация | Премедикация |
Группа крови и резус-фактор пациента | А (II) Rh+ |
Дата определения группы крови и резус фактора | 09.10.2021 |
Келл-принадлежность по антигенам K, k | kk, Келл-отрицательный, Cellano-положительный |
Диагнозы до хирургического вмешательства
Заключительный клинический диагноз
Основное заболевание
Основное заболевание
Код по МКБ-10 | I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда |
---|---|
Клинический диагноз | - |
Дата установления диагноза: | 09.10.2021 |
Характер заболевания | Ранее установленное хроническое |
Характер течения заболевания | Острый |
Дата установления диагноза впервые в жизни | 09.10.2021 |
Изменения диагноза по сравнению с диагнозом в предыдущей консультации, если такая имеется | Нет |
Уточнение диагноза по профилю кардиология | |
Дата и время возникновения первых клинических симптомов | 09.10.2021 15:30 |
Форма ОКС | ОКС с подъемом сегмента ST |
Категория риска неблагоприятного исхода при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST | Умеренный (промежуточный) риск |
Пострадавшие артерии | Правая коронарная артерия средний сегмент |
Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип (Killip) | Класс II. Умеренная сердечная недостаточность |
Локализация зоны некроза | Передняя стенка левого желудочка |
Классификация инфаркта миокарда на основании последующих изменений ЭКГ | Инфаркт миокарда с формированием патологических зубцов Q |
Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе | Повторный инфаркт миокарда (развившийся через 28 суток после предшествующего инфаркта миокарда) |
Тип инфаркта миокарда | Тип 4с |
Выполненное хирургическое лечение при ОКС |
|
Осложнения лечения |
|
Клиническая классификация стенокардии | Стенокардия |
Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения | ФК I |
Вид фибрилляции предсердий | Клапанная ФП |
Форма фибрилляции предсердий | Пароксизмальная |
Стадия хронической сердечной недостаточности | I |
Вид хронической сердечной недостаточности по фракции выброса левого желудочка | ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ |
Функциональный класс хронической сердечной недостаточности | II ФК |
Основное заболевание
Код по МКБ-10 | I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий |
---|---|
Клинический диагноз | - |
Дата установления диагноза: | 09.10.2021 |
Характер заболевания | Ранее установленное хроническое |
Характер течения заболевания | Острый |
Дата установления диагноза впервые в жизни | 09.10.2021 |
Достоверность подтверждения даты установления диагноза впервые в жизни | Со слов пациента |
Уточнение диагноза по профилю неврология (при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК)) | |
Дата и время возникновения первых клинических симптомов | 09.10.2021 |
Признаки ОНМК обнаружены при пробуждении | Нет |
Кратность ОНМК | Повторное ОНМК |
Пострадавшие бассейны и артерии |
|
Локализация гематомы при ОНМК | Ствол головного мозга |
Подтип ОНМК по ишемическому типу | Кардиоэмболический инсульт |
Краткая характеристика клинической картины - проявления заболевания, перечисляются в виде симптомов по убыванию клинической значимости с указанием степени нарушения | Правосторонний гемипарез. Моторная афазия. |
Период ОНМК | Острый период |
Непосредственные причины, которые вызвали ОНМК | Нарушение ритма |
Выполненное лечение у пациента с ОНМК | ВСТЭ от 25.08.2020 |
Осложнения лечения у пациента с ОНМК | Пневмония |
Осложнение основного заболевания
Код по МКБ-10 | R57.0 Кардиогенный шок |
---|---|
Клинический диагноз | Кардиогенный шок |
Дата установления диагноза | 09.10.2021 |
Хирургическое вмешательство
Код операции | A16.12.004.009 - Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий |
---|---|
Дата и время начала хирургической операции | 11.10.2021 15:30 |
Дата и время окончания хирургической операции | 11.10.2021 16:00 |
Хирург | Петров Олег Иванович (Врач-сердечно-сосудистый хирург) |
Ассистент | Иванов Пётр Иванович (врач-сердечно-сосудистый хирург) |
Использование аппаратуры |
|
Уточнение операции: использование устройств и имплантов |
|
Медицинские услуги |
|
Кодирование операции по справочнику хирургических операций, проводимых в стационаре |
|
Номер протокола хирургической операции | 1055 |
Описание хирургической операции | Установлен рассасывающийся стент в проксимальный сегмент передней нисходящей артерии. |
Анестезия |
|
Интраоперационные осложнения | |
Интраоперационные осложнения | Да |
Интраоперационные осложнения по МКБ-10 |
|
Интраоперационные осложнения по справочнику осложнений лечения |
|
Диагнозы после хирургического вмешательства
Заключительный клинический диагноз
Основное заболевание
Код по МКБ-10 | I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда |
---|---|
Клинический диагноз | - |
Дата установления диагноза: | 09.10.2021 |
Характер заболевания | Ранее установленное хроническое |
Характер течения заболевания | Острый |
Дата установления диагноза впервые в жизни | 09.10.2021 |
Изменения диагноза по сравнению с диагнозом в предыдущей консультации, если такая имеется | Нет |
Уточнение диагноза по профилю кардиология | |
Дата и время возникновения первых клинических симптомов | 09.10.2021 15:30 |
Форма ОКС | ОКС с подъемом сегмента ST |
Категория риска неблагоприятного исхода при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST | Умеренный (промежуточный) риск |
Пострадавшие артерии | Правая коронарная артерия средний сегмент |
Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип (Killip) | Класс II. Умеренная сердечная недостаточность |
Локализация зоны некроза | Передняя стенка левого желудочка |
Классификация инфаркта миокарда на основании последующих изменений ЭКГ | Инфаркт миокарда с формированием патологических зубцов Q |
Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе | Повторный инфаркт миокарда (развившийся через 28 суток после предшествующего инфаркта миокарда) |
Тип инфаркта миокарда | Тип 4с |
Выполненное хирургическое лечение при ОКС |
|
Осложнения лечения |
|
Клиническая классификация стенокардии | Стенокардия |
Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения | ФК I |
Вид фибрилляции предсердий | Клапанная ФП |
Форма фибрилляции предсердий | Пароксизмальная |
Стадия хронической сердечной недостаточности | I |
Вид хронической сердечной недостаточности по фракции выброса левого желудочка | ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ |
Функциональный класс хронической сердечной недостаточности | II ФК |
Основное заболевание
Код по МКБ-10 | I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий |
---|---|
Клинический диагноз | - |
Дата установления диагноза: | 09.10.2021 |
Характер заболевания | Ранее установленное хроническое |
Характер течения заболевания | Острый |
Дата установления диагноза впервые в жизни | 09.10.2021 |
Достоверность подтверждения даты установления диагноза впервые в жизни | Со слов пациента |
Уточнение диагноза по профилю неврология (при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК)) | |
Дата и время возникновения первых клинических симптомов | 09.10.2021 |
Признаки ОНМК обнаружены при пробуждении | Нет |
Кратность ОНМК | Повторное ОНМК |
Пострадавшие бассейны и артерии |
|
Локализация гематомы при ОНМК | Ствол головного мозга |
Подтип ОНМК по ишемическому типу | Кардиоэмболический инсульт |
Краткая характеристика клинической картины - проявления заболевания, перечисляются в виде симптомов по убыванию клинической значимости с указанием степени нарушения | Правосторонний гемипарез. Моторная афазия. |
Период ОНМК | Острый период |
Непосредственные причины, которые вызвали ОНМК | Нарушение ритма |
Выполненное лечение у пациента с ОНМК | ВСТЭ от 25.08.2020 |
Осложнения лечения у пациента с ОНМК | Пневмония |
Осложнение основного заболевания
Код по МКБ-10 | R57.0 Кардиогенный шок |
---|---|
Клинический диагноз | Кардиогенный шок |
Дата установления диагноза | 09.10.2021 |
Назначения
Назначенные медицинские услуги |
|
---|
Назначенные препараты
Назначено | Инструкция по применению препарата | Особые указания | Длительность приема препарата |
---|---|---|---|
Ацетилсалициловая кислота | 50 мг 2 раза в сутки 7 дней | Введение препарата перед приемом пищи | 11.10.2021 10:00 |
Связанные документы
Дата начала | 11.10.2021 |
---|---|
Дата окончания | 19.10.2021 |
Дата выдачи документа | 10.10.2021 |
---|