Срочность госпитализации | Экстренная госпитализация |
---|---|
Повод обращения | Первичное лечение (лечение пациента за исключением прогрессирования и рецидива) |
Признак поступления\выбытия | Да |
Признак повторного лечения | Первичный |
Путь поступления пациента | Доставлен бригадой скорой помощи |
Дата и время смерти | 16:00 25.03.2021 |
Анамнез заболевания
Анамнез заболевания | Со слов пациента, в 14.00 17 марта 2021 г. после сильной психоэмоциональной и тяжелой физической нагрузки появились и стали усиливаться жгучие боли за грудной с иррадиацией в нижнюю челюсть. Повышение артериального давления, сахарный диабет. На учете у кардиолога не состоит. |
---|---|
Дата первого обращения к врачу с первыми симтомами заболевания | 17.03.2021, врач-врач скорой медицинской помощи |
Дата, с которой пациент считает себя больным | 17.03.2021 |
Дата начала рецидива или прогрессирования заболевания со слов больного | 17.03.2021 |
Анамнез жизни
Анамнез жизни | Оперирован по поводу перелома левой голени в 2009 году |
---|---|
Группа крови и резус-фактор | А (II) Rh+ |
Социальный анамнез
Вид места жительства | Город |
---|---|
Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока | Нет |
Занятость пациента | Работающий |
Потенциально-опасные для здоровья социальные факторы | Нарушение режима сна и бодрствования |
Вредные производственные факторы | Аллергены |
Вредные привычки и зависимости |
Телевизионная зависимость
Интернет-зависимость |
Образование
Образование пациента |
Высшее образование - специалитет
Аспирантура |
---|---|
Образовательная организация, в которой обучается пациент | Полное наименование образовательной организации (г. Москва, ул. Ладожская, д. 4-6 строение 1, 105005) |
Инвалидность
Инвалидность | Тип инвалидности | Степень утраты профессиональной трудоспособности | Причина инвалидности | Дата установления инвалидности |
---|---|---|---|---|
3 группа (установлена: повторно, бессрочно) | приобретенная | 100% (бессрочно) | I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности | C 28.03.2001 |
Перенесенные заболевания
Перенесенные заболевания | Период заболевания |
---|---|
S89.7 Множественные травмы голени | 2009 |
Семейный (наследственный) анамнез
Родственники пациента, имеющие заболевания или вредные привычки и зависимости | Перенесенные заболевания | Вредные привычки и зависимости |
---|---|---|
Отец/мать | C20 Злокачественное новообразование прямой кишки (с 2001 по 2001) |
|
Аллергии и непереносимость
Наличие аллергических реакций в анамнезе | Да |
---|
Действующие вещество лекарственного препарата при лекарственной непереносимости | Тип патологической реакции | Агент патологической реакциии | Дата выявления патологической реакции |
---|---|---|---|
Метронидазол | Аллергические реакции | Агент патологической реакции | 27.09.2020 |
Эпидемиологический анамнез
Эпидемиологический анамнез | Контактов с больным(носителем) инфекционным заболеванием за последние 21 день не было. Выезжал за пределы города, области, страны за последний месяц: да. |
---|
Состояние при поступлении
Состояние | Удовлетворительное |
---|---|
Жалобы пациента | Давящая боль за грудиной |
Объективный статус | Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, конституция гиперстеническая.Кожные покровы бледно-розовые, теплые, сухие. Слизистая ротовой полости розовая. ПЖК чрезмерно выражена. Периферические л/узлы не увеличены. Деформации костей и суставов нет. Периферических отеков нет. Судорог нет. Рост 165 см, Вес 85 кг, Температура 36,6 оС. Психическое состояние ровное, спокойное. Аускультативно в легких дыхание жесткое, выслушивается над всеми отделами, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Система кровообращения: Тоны сердца приглушены, ритмичны. Гемодинамика стабильна. АД: 130/90 мм рт. ст, ЧСС: 72 уд./мин, Пульс: 72 уд./мин. Система пищеварения: Язык обложен белесоватым налетом живот увеличен за счет ожирения, мягкий, безболезненный, перистальтака активная. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется, стул регулярный, жидкий. Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, с-м. |
Оценка сознания | Ясное |
Состояние при поступлении по профилю кардиология
Положительная эффективность процедуры тромболизиса выполненной БСМП | Да |
---|---|
Купирование приступа при фибрилляции предсердий | Спонтанное купирование |
Дата и время купирования приступа | 17.03.2021 09:10 |
Состояние при поступлении по профилю неврология
Общемозговые симптомы | Головная боль, головокружение |
---|---|
Высшая корковая деятельность и психоэмоциональная сфера | Память не нарушена Критика сохранена Поведение адекватное Ориентация сохранена |
Менингеальный синдром | Ригидности затылочных мышц не выявлено Проба Кернига отрицательная Симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные |
Речь | моторная афазия |
Черепные нервы | I (обонятельный) нерв: функция не нарушена. II (зрительный) нерв: функция не нарушена. III, IV, VI (глазодвигательный, блоковый, отводящий) нервы: функция не нарушена. V (тройничный) нерв: функция не нарушена. VII (лицевой) нерв: сглажена правая носогубная складка. VIII (вестибулокохлеарный нерв) нерв: функция не нарушена. IX, X (языкоглоточный, блуждающий) нервы: функция не нарушена. XI (добавочный) нерв: девиация язвка влево. XII (подъязычный) нерв: функция не нарушена. |
Чувствительность | Не нарушена |
Спинальное поражение | двигательных нарушений нет чувствительные нарушения выявлены в сегментах С3-С6 |
Полиневритическое поражение | Нет |
Двигательная система | Объем движений сохранен Мышечная сила не нарушена Мышечный тонус повышен Сухожильные рефлексы сохранены Патологические рефлексы не выявлены Трофика сохранена |
Координационная система | Ходьба не нарушена Тандемная ходьба не нарушена Пальце-носовая проба отрицательная Пяточно-коленная проба: выполняет удовлетворительно Проба Ромберга: выполняет удовлетворительно Асинергия Бабинского: нет |
Экстрапирамидная система | Тремор не выявлен Гипокинезии нет Гиперкинезы не выявлены Постуральная неустоучивость нет Тонус (ригидность) нет |
Вегетативная нервная система | Ортостатическая проба без особенностей Проба Даньини-Ашнера отрицательная Гипергидроз/акрогипергидроз не выявлен |
Тазовые функции | не нарушены |
Вертебральный синдром | Визуальный осмотр без особенностей Объем движений сохранен Пальпация безболезненная Определение симптомов натяжения: не обнаружены |
Описание расположения внутримозговой гематомы с определением ее размеров | Супратенториальное расположение, объемом 30 см3 или более |
Предварительный диагноз
Основное заболевание
Код по МКБ-10 | I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда |
---|---|
Клинический диагноз | - |
Дата установления диагноза: | 17.03.2021 |
Характер заболевания | Острое |
Характер течения заболевания | Острый |
Дата установления диагноза впервые в жизни | 17.03.2021 |
Изменения диагноза по сравнению с диагнозом в предыдущей консультации, если такая имеется | Нет |
Уточнение диагноза по профилю кардиология | |
Дата и время возникновения первых клинических симптомов | 17.03.2021 14:00 |
Форма ОКС | ОКС с подъемом сегмента ST |
Категория риска неблагоприятного исхода при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST | Умеренный (промежуточный) риск |
Пострадавшие артерии | Правая коронарная артерия средний сегмент |
Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип (Killip) | Класс II. Умеренная сердечная недостаточность |
Локализация зоны некроза | Передняя стенка левого желудочка |
Классификация инфаркта миокарда на основании последующих изменений ЭКГ | Инфаркт миокарда с формированием патологических зубцов Q |
Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе | Повторный инфаркт миокарда (развившийся через 28 суток после предшествующего инфаркта миокарда) |
Тип инфаркта миокарда | Тип 4с |
Выполненное хирургическое лечение при ОКС |
|
Осложнения лечения |
|
Клиническая классификация стенокардии | Стенокардия |
Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения | ФК I |
Вид фибрилляции предсердий | Клапанная ФП |
Форма фибрилляции предсердий | Пароксизмальная |
Стадия хронической сердечной недостаточности | I |
Вид хронической сердечной недостаточности по фракции выброса левого желудочка | ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ |
Функциональный класс хронической сердечной недостаточности | II ФК |
Основное заболевание
Код по МКБ-10 | I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий |
---|---|
Клинический диагноз | - |
Дата установления диагноза: | 17.03.2021 |
Характер заболевания | Ранее установленное хроническое |
Характер течения заболевания | Острый |
Дата установления диагноза впервые в жизни | 17.03.2021 |
Достоверность подтверждения даты установления диагноза впервые в жизни | Со слов пациента |
Уточнение диагноза по профилю неврология (при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК)) | |
Дата и время возникновения первых клинических симптомов | 17.03.2021 |
Признаки ОНМК обнаружены при пробуждении | Нет |
Кратность ОНМК | Повторное ОНМК |
Пострадавшие бассейны и артерии |
|
Локализация гематомы при ОНМК | Ствол головного мозга |
Подтип ОНМК по ишемическому типу | Кардиоэмболический инсульт |
Краткая характеристика клинической картины - проявления заболевания, перечисляются в виде симптомов по убыванию клинической значимости с указанием степени нарушения | Правосторонний гемипарез. Моторная афазия. |
Период ОНМК | Острый период |
Непосредственные причины, которые вызвали ОНМК | Нарушение ритма |
Выполненное лечение у пациента с ОНМК | ВСТЭ от 18.03.2021 |
Осложнения лечения у пациента с ОНМК | Пневмония |
Осложнение основного заболевания
Код по МКБ-10 | R57.0 Кардиогенный шок |
---|---|
Клинический диагноз | Кардиогенный шок |
Дата установления диагноза | 17.03.2021 |
Витальные параметры
Дата и время фиксирования витального параметра | Название витального параметра | Значение витального параметра | Единицы измерения | Референтный интервал |
---|---|---|---|---|
17.03.2021 15:00 | Артериальное давление систолическое | 130 | мм.рт.ст | N: 100-139 мм.рт.ст. |
17.03.2021 15:00 | Артериальное давление диастолическое | 70 | мм.рт.ст. | N: 100-139 мм.рт.ст. |
17.03.2021 15:00 | Пульс | 105 | 1/мин | N: 60 - 90 1/мин |
17.03.2021 15:05 | Температура тела | 36.6 | °C | N: 35,9 - 37,2 °C |
17.03.2021 15:08 | Сатурация | 98 | % | N: ≥95 % |
Сведения о пребывании пациента по отделениям
Название | Дата поступления | Дата перевода | Профиль койки | Лечащий врач |
---|---|---|---|---|
Кардиохирургическое отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии | 17.03.2021 18:00 | 20.03.2021 9:06 | Костин Игорь Викторович (Врач-сердечно-сосудистый хирург) | |
Отделение кардиологии | 20.03.2021 9:07 | 30.03.2021 9:06 | Егоров Виктор Ильич (врач-кардиолог) |
Сведения о пребывании пациента в кардиохирургическом отделении с палатой реанимации и интенсивной терапии (17.03.2021 11:00 - 20.03.2021 9:06)
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ
Консультация врача-кардиолога (17.03.2021 18:20)
Объективно | Состояние пациента: средней тяжести; стабильное. Кожные покровы: цвет - обычной окраски; обычной влажности; Подкожно-жировой слой развит умеренно; Лимфоузлы: пальпаторно не увеличены, безболезненны. Костно- мышечная система без видимой патологии. Щитовидная железа: визуально неувеличена. Мочеиспускание: свободное; безболезненное. Почки: не пальпируются; Дизурия: нет; |
Заключение | Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST |
Диагноз | I21.0 Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 17.03.2021 г. |
Рекомендации |
1. Коронарография 2. Анализ крови биохимический общетерапевтический 3. Определение дальнейшей тактики лечения после результатов контрольного обследования |
Услуги | Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный (B01.015.001) |
Автор документа | Михалёв Александр Иванович (врач-кардиолог) |
Диагноз
Рекомендации
Консилиум (17.03.2021 21:00)
Тип консилиума | Общебольничный |
Цель консилиума | Определение тактики лечения |
Форма консилиума | Очная |
Протокол | Состояние пациента: средней тяжести; стабильное. Кожные покровы: цвет - обычной окраски; обычной влажности; Подкожно-жировой слой развит умеренно; Лимфоузлы: пальпаторно не увеличены, безболезненны. Костно- мышечная система без видимой патологии. Щитовидная железа: визуально неувеличена. Мочеиспускание: свободное; безболезненное. Почки: не пальпируются; Дизурия: нет; |
Решение консилиума | Пациенту показана баллонная ангиопластика со стентированием передней коронарной артерии |
Рекомендации | Дообследование в условиях стационара |
Диагноз основной | I21.0 Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 17.03.2021 г |
Председатель консилиума | Петров Иван Иванович (зам.директора), профессор, д.м.н. |
Члены консилиума |
Титов Михаил Иванович (врач-кардиолог), к.м.н. Мамонов Иван Олегович (врач-кардиолог), к.м.н. Исаев Иван Миронович (врач-кардиолог), к.м.н. |
Диагноз
Рекомендации
Коронарография (17.03.2021 19:00)
Эффективная доза | 3,2 мЗв |
Протокол | Ствол ЛКА: имеет неровности контуров. Передняя нисходящая артерия (ПНА): в проксимальном сегменте стенозирована на 95 %, в среднем сегменте визуализируется ранее установленный стент, проходим, без признаков стенозирования. Огибающая артерия (ОА): без признаков атеросклеротического поражения. 2-я артерия тупого края (АТК), крупная ветвь, имеет неровности контуров.Правая коронарная артерия (ПКА): в проксимальном и среднем сегментах визуализируются ранее установленные стенты, проходимы, без признаков рестенозирования, в дистальном сегменте ПКА имеет неровности контуров. Задняя нисходящая артерия (ЗНА), крупная ветвь, имеет неровности контуров. Задняя боковая ветвь (ЗБВ), крупная ветвь, имеет неровности контуров. |
Заключение | Стеноз проксимального сегмента ПНА (95%) |
Услуги | Коронарография (A06.10.006) |
Диагноз | I21.0 Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 17.03.2021 г |
Врач | Ковтун Алексей Иванович (врач-рентгенолог) |
Диагноз
ЭКГ в 12-ти отведениях (17.03.2021 15:40)
Протокол | |
Заключение | Ритм синусовый, элевация сегмента ST в II, III, aVF; реципрокные изменения (депрессия сегмента ST) в I, aVL, V2-V6 |
Диагноз | I21.0 Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 17.03.2021 г |
Услуги | Регистрация электрокардиограммы (A05.10.006) |
Врач | Огурцов Игорь Иванович (врач-функциональной диагностики) |
Диагноз
Анализ крови биохимический, стандартный (17.04.2021 16:34)
Автор документа: Молчанов Андрей Иванович (врач-КЛД)
Показатель | Значение | Единицы измерения | Референтный диапазон | Комментарий | Дата | Анализатор |
---|---|---|---|---|---|---|
Общий белок | 61,2 | г/л | 60.0 - 80.0 | 17.04.2021 12:34 | BioChem FC-360 | |
Креатинин | 74,0 | мкмоль/л | 18.0 - 110.0 | 17.04.2021 12:34 | BioChem FC-360 | |
Мочевина | 7,40 | ммоль/л | 2.10 - 8.20 | 17.04.2021 12:34 | BioChem FC-360 | |
Глюкоза | 6,90 | ммоль/л | 3.40 - 6.20 | 17.04.2021 12:34 | BioChem FC-360 | |
Билирубин общий | 19,8 | мкмоль/л | 1.7 - 15.4 | 17.04.2021 12:34 | BioChem FC-360 |
Сведения о результатах расчета прогностических шкал
Наименование шкалы | Дата и время расчета прогностической шкалы | Результат расчета шкалы | Интерпретация результата | Комментарий | Параметр клинических шкал и опросников |
---|---|---|---|---|---|
Шкала оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет жизни (Systematic Coronary Risk Evaluation, SCORE) | 17.03.2021 16:00 | 10 баллов | Степень риска V (крайне высокая) | Мужчина 60 лет. Систолическое АД 140 мм.рт.ст. Общий холестерин 5 ммоль/л. Курит. |
|
Шкала комы Глазго | 17.03.2021 16:00 | 8 баллов | Сопор | Мужчина 60 лет. Систолическое АД 140 мм.рт.ст. Общий холестерин 5 ммоль/л. Курит. |
|
Баллонная ангиопластика со стентированием передней коронарной артерии
Дата и время начала хирургической операции | 18.03.2021 14:40 |
Дата и время окончания хирургической операции | 18.03.2021 15:50 |
Тип операции | Плановое |
Латеральность | |
Вид анестезии | Ингаляционная |
Номер протокола | 1055 |
Описание операции | Установлен рассасывающийся стент в проксимальный сегмент передней нисходящей артерии. |
Хирург | Петров Олег Иванович (врач-сердечно-сосудистый хирург) |
Автор документа | Иванов Пётр Иванович (врач-сердечно-сосудистый хирург) |
Диагноз интраоперационный | I21.0 Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 17.03.2021 г. |
Расходные материалы | |
Услуги | Баллонная ангиопластика со стентированием передней коронарной артерии (A16.12.004.009) |
Диагноз
Сведения о пребывании пациента в отделении кардиологии (20.03.2021 09:07 - 30.03.2021 15:40)
Информация о лечении
Медикаментозное лечение
Назначено | Прием | Особые указания | Дата начала лечения |
---|---|---|---|
Ацетилсалициловая кислота | 50 мг 2 раза в сутки 7 дней | Введение препарата перед приемом пищи | 19.03.2021 10:00 |
Немедикаментозное лечение/манипуляции
Назначено | Прием | Особые указания | Дата начала лечения |
---|---|---|---|
Душ лечебный | Проводится один раз | 05.04.2021 10:00 |
СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ
Состояние | Удовлетворительное |
---|---|
Результаты обращения | Улучшение |
Жалобы пациента | Активно не предъявляет |
Объективный статус | Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, конституция гиперстеническая.Кожные покровы бледно-розовые, теплые, сухие. Слизистая ротовой полости розовая. ПЖК чрезмерно выражена. Периферические л/узлы не увеличены. Деформации костей и суставов нет. Периферических отеков нет. Судорог нет. Рост 165 см, Вес 85 кг, Температура 36,6 оС. Психическое состояние ровное, спокойное. Аускультативно в легких дыхание жесткое, выслушивается над всеми отделами, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Система кровообращения: Тоны сердца приглушены, ритмичны. Гемодинамика стабильна. АД: 130/90 мм рт. ст, ЧСС: 72 уд./мин, Пульс: 72 уд./мин. Система пищеварения: Язык обложен белесоватым налетом живот увеличен за счет ожирения, мягкий, безболезненный, перистальтака активная. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется, стул регулярный, жидкий. Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, с-м. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, диурез адекватный. |
Оценка сознания | Ясное |
Пациент отправлен на этап реабилитации | Третий этап реабилитации |
Состояние при выписке по профилю кардиология
Купирование приступа при фибрилляции предсердий | электрическая кардиоверсия |
---|---|
Дата и время купирования приступа | 17.03.2021 09:10 |
Положительная эффективность процедуры тромболизиса | Да |
Состояние при выписке по профилю неврология
Общемозговые симптомы | Головная боль, головокружение |
---|---|
Высшая корковая деятельность и психоэмоциональная сфера | Память не нарушена Критика сохранена Поведение адекватное Ориентация сохранена |
Менингеальный синдром | Ригидности затылочных мышц не выявлено Проба Кернига отрицательная Симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные |
Речь | моторная афазия |
Черепные нервы | I (обонятельный) нерв: функция не нарушена. II (зрительный) нерв: функция не нарушена. III, IV, VI (глазодвигательный, блоковый, отводящий) нервы: функция не нарушена. V (тройничный) нерв: функция не нарушена. VII (лицевой) нерв: сглажена правая носогубная складка. VIII (вестибулокохлеарный нерв) нерв: функция не нарушена. IX, X (языкоглоточный, блуждающий) нервы: функция не нарушена. XI (добавочный) нерв: девиация язвка влево. XII (подъязычный) нерв: функция не нарушена. |
Чувствительность | Не нарушена |
Спинальное поражение | двигательных нарушений нет чувствительные нарушения выявлены в сегментах С3-С6 |
Полиневритическое поражение | Нет |
Двигательная система | Объем движений сохранен Мышечная сила не нарушена Мышечный тонус повышен Сухожильные рефлексы сохранены Патологические рефлексы не выявлены Трофика сохранена |
Координационная система | Ходьба не нарушена Тандемная ходьба не нарушена Пальце-носовая проба отрицательная Пяточно-коленная проба: выполняет удовлетворительно Проба Ромберга: выполняет удовлетворительно Асинергия Бабинского: нет |
Экстрапирамидная система | Тремор не выявлен Гипокинезии нет Гиперкинезы не выявлены Постуральная неустоучивость нет Тонус (ригидность) нет |
Вегетативная нервная система | Ортостатическая проба без особенностей Проба Даньини-Ашнера отрицательная Гипергидроз/акрогипергидроз не выявлен |
Тазовые функции | не нарушены |
Вертебральный синдром | Визуальный осмотр без особенностей Объем движений сохранен Пальпация безболезненная Определение симптомов натяжения: не обнаружены |
Описание динамики состояния пациента на момент выписки | Супратенториальное расположение, объемом 30 см3 или более |
Геморрагическая трансформация мозговой ткани после лечения ишемического инсульта | Да |
Заключительный клинический диагноз
Основное заболевание
Код по МКБ-10 | I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда |
---|---|
Клинический диагноз | - |
Дата установления диагноза: | 17.03.2021 |
Характер заболевания | Ранее установленное хроническое |
Характер течения заболевания | Острый |
Дата установления диагноза впервые в жизни | 17.03.2021 |
Изменения диагноза по сравнению с диагнозом в предыдущей консультации, если такая имеется | Нет |
Уточнение диагноза по профилю кардиология | |
Дата и время возникновения первых клинических симптомов | 17.03.2021 14:00 |
Форма ОКС | ОКС с подъемом сегмента ST |
Категория риска неблагоприятного исхода при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST | Умеренный (промежуточный) риск |
Пострадавшие артерии | Правая коронарная артерия средний сегмент |
Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип (Killip) | Класс II. Умеренная сердечная недостаточность |
Локализация зоны некроза | Передняя стенка левого желудочка |
Классификация инфаркта миокарда на основании последующих изменений ЭКГ | Инфаркт миокарда с формированием патологических зубцов Q |
Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе | Повторный инфаркт миокарда (развившийся через 28 суток после предшествующего инфаркта миокарда) |
Тип инфаркта миокарда | Тип 4с |
Выполненное хирургическое лечение при ОКС |
|
Осложнения лечения |
|
Клиническая классификация стенокардии | Стенокардия |
Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения | ФК I |
Вид фибрилляции предсердий | Клапанная ФП |
Форма фибрилляции предсердий | Пароксизмальная |
Стадия хронической сердечной недостаточности | I |
Вид хронической сердечной недостаточности по фракции выброса левого желудочка | ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ |
Функциональный класс хронической сердечной недостаточности | II ФК |
Основное заболевание
Код по МКБ-10 | I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий |
---|---|
Клинический диагноз | - |
Дата установления диагноза: | 17.03.2020 |
Характер заболевания | Ранее установленное хроническое |
Характер течения заболевания | Острый |
Дата установления диагноза впервые в жизни | 17.03.2021 |
Достоверность подтверждения даты установления диагноза впервые в жизни | Со слов пациента |
Уточнение диагноза по профилю неврология (при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК)) | |
Дата и время возникновения первых клинических симптомов | 17.03.2021 |
Признаки ОНМК обнаружены при пробуждении | Нет |
Кратность ОНМК | Повторное ОНМК |
Пострадавшие бассейны и артерии |
|
Локализация гематомы при ОНМК | Ствол головного мозга |
Подтип ОНМК по ишемическому типу | Кардиоэмболический инсульт |
Краткая характеристика клинической картины - проявления заболевания, перечисляются в виде симптомов по убыванию клинической значимости с указанием степени нарушения | Правосторонний гемипарез. Моторная афазия. |
Период ОНМК | Острый период |
Непосредственные причины, которые вызвали ОНМК | Нарушение ритма |
Выполненное лечение у пациента с ОНМК | ВСТЭ от 19.03.2021 |
Осложнения лечения у пациента с ОНМК | Пневмония |
Осложнение основного заболевания
Код по МКБ-10 | K63.0 Абсцесс кишечника |
---|---|
Клинический диагноз | Параректальный абсцесс в проекции ранее определяемого опухолевого образования |
Дата установления диагноза | 17.03.2021 |
Рекомендации
Ограничение нагрузки. Динамическое наблюдение
Связанные документы
Дата начала | 10 апреля 2021 |
---|---|
Дата окончания | 17 апреля 2021 |
Дата выдачи | 10 апреля 2021 |
---|
Сведения о противопоказаниях или отказах от определенных типов лечения
Дата и время | Тип отказа (противопоказания) | Комментарий |
---|---|---|
25.03.2021 15:00 | Отказ от проведения хирургического лечения |
Сведения о выданных направлениях
Дата и время | Вид направления |
---|---|
10.04.2021 15:00 | Направление на лабораторное исследование |