Жалобы пациента | Давящая боль за грудиной |
---|
Пациент | Дата рождения: Февраль 17, 1960 (60 лет) Пол: Мужской |
Опекун | Богатырева Елена Николаевна |
Документ | Консилиум, Дата/Время: Январь 25, 2021 15:30 +0300 - 16:00 +0300, Основной исполнитель: Петров Иван Иванович, Основной исполнитель: Исаев Иван Миронович |
Автор | Смирнов Александр Игоревич, врач-кардиолог Организация: ГБУЗ "ГКБ №51ДЗМ" Подписан: Январь 25, 2021 |
Жалобы пациента | Давящая боль за грудиной |
---|
Описание | Со слов пациента, в 14.00 20 января 2021 г. после сильной психоэмоциональной и тяжелой физической нагрузки появились и стали усиливаться жгучие боли за грудной с иррадиацией в нижнюю челюсть. Повышение артериального давления, сахарный диабет. На учете у кардиолога не состоит. |
---|
Информация о проведенном лечении | Информация о проведенном лечении |
---|
Анамнез жизни | Родился вторым ребенком в семье. В детстве частые простудные, детские инфекции – краснуха, скарлатина, ветряная оспа. ИБС:стенокардия фк2, постинфарктный кардиосклероз (оим нижней локализации в 2013 г), желудочковая экстрасистолия.. ЧКВ::тламп со стентированием интермедиальной артерии и оа в 2014г, пка и пна в 2013 г . атеросклероз аорты, сонных артерий с дислипидемией 2а тип. Сахарный диабет 2 тип, неинсулинпотребный, послеоперационный гипотиреоз. Состав семьи: жена и сын. Наследственность отягощена: по линии матери – гипертоническая болезнь, по линии отца – ОИМ задней стенки левого желудочка. Сын здоров. Контактов с инфекционными больными за время обращения не было. В эндемичных районах тех или иных инфекций, загрязнённых радиацией и химикатами территориях, за время обращения не находился. |
---|---|
Группа крови и резус-фактор | А (II) Rh+ |
Объективный статус | Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, конституция гиперстеническая.Кожные покровы бледно-розовые, теплые, сухие. Слизистая ротовой полости розовая. ПЖК чрезмерно выражена. Периферические л/узлы не увеличены. Деформации костей и суставов нет. Периферических отеков нет. Судорог нет. Рост 165 см, Вес 85 кг, Температура 36,6 оС. Психическое состояние ровное, спокойное. Аускультативно в легких дыхание жесткое, выслушивается над всеми отделами, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Система кровообращения: Тоны сердца приглушены, ритмичны. Гемодинамика стабильна. АД: 130/90 мм рт. ст, ЧСС: 72 уд./мин, Пульс: 72 уд./мин. Система пищеварения: Язык обложен белесоватым налетом живот увеличен за счет ожирения, мягкий, безболезненный, перистальтака активная. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется, стул регулярный, жидкий. Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное. |
---|---|
Общее состояние пациента | Удовлетворительное |
Наименование шкалы | Дата и время расчета прогностической шкалы | Результат расчета шкалы | Интерпретация результата | Комментарий | Параметр клинических шкал и опросников |
---|---|---|---|---|---|
Шкала оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет жизни (Systematic Coronary Risk Evaluation, SCORE) | 02.03.2021 16:00 | 10 баллов | Степень риска V | Мужчина 60 лет. Систолическое АД 140 мм.рт.ст. Общий холестерин 5 ммоль/л. Курит. |
|
Шкала комы Глазго | 02.03.2021 16:00 | 8 баллов | Сопор | Мужчина 60 лет. Систолическое АД 140 мм.рт.ст. Общий холестерин 5 ммоль/л. Курит. |
|
Эффективная доза | 3,2 мЗв |
Протокол | Ствол ЛКА: имеет неровности контуров. Передняя нисходящая артерия (ПНА): в проксимальном сегменте стенозирована на 95 %, в среднем сегменте визуализируется ранее установленный стент, проходим, без признаков стенозирования. Огибающая артерия (ОА): без признаков атеросклеротического поражения. 2-я артерия тупого края (АТК), крупная ветвь, имеет неровности контуров.Правая коронарная артерия (ПКА): в проксимальном и среднем сегментах визуализируются ранее установленные стенты, проходимы, без признаков рестенозирования, в дистальном сегменте ПКА имеет неровности контуров. Задняя нисходящая артерия (ЗНА), крупная ветвь, имеет неровности контуров. Задняя боковая ветвь (ЗБВ), крупная ветвь, имеет неровности контуров. |
---|---|
Заключение | Стеноз проксимального сегмента ПНА (95%) |
Диагноз направительный | Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (I21.0) |
Услуги | Коронарография (A06.10.006) |
Врач | Ковтун Алексей Иванович (врач-рентгенолог) |
Показатель | Значение | Единицы измерения | Референтный диапазон | Комментарий | Дата | Анализатор |
---|---|---|---|---|---|---|
Общий белок | 61,2 | г/л | 60.0 - 80.0 | 17.04.2021 12:34 | BioChem FC-360 | |
Креатинин | 74,0 | мкмоль/л | 18.0 - 110.0 | 17.04.2021 12:34 | BioChem FC-360 | |
Мочевина | 7,40 | ммоль/л | 2.10 - 8.20 | 17.04.2021 12:34 | BioChem FC-360 | |
Глюкоза | 6,90 | ммоль/л | 3.40 - 6.30 | 17.04.2021 12:34 | BioChem FC-360 | |
Билирубин общий | 19,8 | мкмоль/л | 1.7 - 15.4 | 17.04.2021 12:34 | BioChem FC-360 |
Тип консилиума | Общебольничный |
---|---|
Номер протокола (консилиума врачей) | 156/463 |
Цель консилиума | Определение тактики лечения |
Форма консилиума | Очная |
Применение телемедицинских технологий | Нет |
Председатель консилиума |
Петров Иван Иванович (зам.директора), профессор, д.м.н. Особое мнение не высказал |
Члены консилиума |
Титов Михаил Иванович (врач-онколог ), к.м.н. Особое мнение не высказал Мамонов Иван Олегович (врач-радиолог), к.м.н. Особое мнение не высказал Исаев Иван Миронович (врач-онколог ), к.м.н. Особое мнение не высказал |
Протокол | Состояние пациента: средней тяжести; стабильное. Кожные покровы: цвет - обычной окраски; обычной влажности; Подкожно-жировой слой развит умеренно; Лимфоузлы: пальпаторно не увеличены, безболезненны. Костно- мышечная система без видимой патологии. Щитовидная железа: визуально неувеличена. Мочеиспускание: свободное; безболезненное. Почки: не пальпируются; Дизурия: нет; |
Код по МКБ-10 | I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда |
---|---|
Клинический диагноз | - |
Дата установления диагноза: | 20.01.2021 |
Характер заболевания | Ранее установленное хроническое |
Характер течения заболевания | Острый |
Дата установления диагноза впервые в жизни | 20.01.2021 |
Изменения диагноза по сравнению с диагнозом в предыдущей консультации, если такая имеется | Нет |
Уточнение диагноза по профилю кардиология | |
Дата и время возникновения первых клинических симптомов | 20.01.2021 14:00 |
Форма ОКС | ОКС с подъемом сегмента ST |
Категория риска неблагоприятного исхода при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST | Умеренный (промежуточный) риск |
Пострадавшие артерии | Правая коронарная артерия средний сегмент |
Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип (Killip) | Класс II. Умеренная сердечная недостаточность |
Локализация зоны некроза | Передняя стенка левого желудочка |
Классификация инфаркта миокарда на основании последующих изменений ЭКГ | Инфаркт миокарда с формированием патологических зубцов Q |
Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе | Повторный инфаркт миокарда (развившийся через 28 суток после предшествующего инфаркта миокарда) |
Тип инфаркта миокарда | Тип 4с |
Выполненное хирургическое лечение при ОКС |
|
Осложнения лечения |
|
Клиническая классификация стенокардии | Стенокардия |
Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения | ФК I |
Вид фибрилляции предсердий | Клапанная ФП |
Форма фибрилляции предсердий | Пароксизмальная |
Стадия хронической сердечной недостаточности | I |
Вид хронической сердечной недостаточности по фракции выброса левого желудочка | ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ |
Функциональный класс хронической сердечной недостаточности | II ФК |
Код по МКБ-10 | I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий |
---|---|
Клинический диагноз | - |
Дата установления диагноза: | 20.01.2021 |
Характер заболевания | Ранее установленное хроническое |
Характер течения заболевания | Острый |
Дата установления диагноза впервые в жизни | 20.01.2021 |
Достоверность подтверждения даты установления диагноза впервые в жизни | Со слов пациента |
Уточнение диагноза по профилю неврология (при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК)) | |
Дата и время возникновения первых клинических симптомов | 20.01.2021 |
Признаки ОНМК обнаружены при пробуждении | Нет |
Кратность ОНМК | Повторное ОНМК |
Пострадавшие бассейны и артерии |
|
Локализация гематомы при ОНМК | Ствол головного мозга |
Подтип ОНМК по ишемическому типу | Кардиоэмболический инсульт |
Краткая характеристика клинической картины - проявления заболевания, перечисляются в виде симптомов по убыванию клинической значимости с указанием степени нарушения | Правосторонний гемипарез. Моторная афазия. |
Период ОНМК | Острый период |
Непосредственные причины, которые вызвали ОНМК | Нарушение ритма |
Выполненное лечение у пациента с ОНМК | ВСТЭ от 25.08.2020 |
Осложнения лечения у пациента с ОНМК | Пневмония |
Код по МКБ-10 | R57.0 Кардиогенный шок |
---|---|
Клинический диагноз | Кардиогенный шок |
Дата установления диагноза | 20.01.2021 |
Решение консилиума | Пациенту показана баллонная ангиопластика со стентированием передней коронарной артерии |
---|
Планируемый вид исследования | Планируемые исследования | Код услуги по НМУ | Планируемая дата | Описание |
---|---|---|---|---|
Планируемые лабораторные исследования | Анализ крови биохимический общетерапевтический | B03.016.004 - Анализ крови биохимический общетерапевтический | 25.01.2021 | - |
Планируемые инструментальные исследования | Коронарография | A06.10.006 - Коронарография | 25.09.2020 | - |
Данные о планируемом лечении |
|
---|
Вид обращения | Повторный |
---|---|
Комментарий | Направлен для продолжения лечения |
Организация, куда направлен пациент | |
Медицинская организация-исполнитель | ГБУЗ "ГКБ №51ДЗМ" |
Контакты организации исполнителя | +73433844813 |
Почтовый индекс | 121309 |
Дата направления | 20 января 2021 |
Дата планируемой госпитализации | 21 января 2021 |
Диагноз основной | I21.0 Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка |
Диагноз сопутствующий | нет |
Диагноз осложнения основного заболевания | нет |
Номер документа | 34.1110.00326.319 |
Дата выдачи | 20 января 2021 |